老年人用药原则：评估、选择、管理与教育指导

# 老年人用药原则
## 1. 用药前评估
- 详细病史采集
  - 现病史
  - 既往病史
  - 过敏史
- 生理功能
  - 肝功能评估
    - AST/ALT水平
    - 胆红素水平
  - 肾功能评估
    - 血肌酐
    - GFR估算
- 认知功能评估
  - 迷失量表
  - 简易精神状态检查
- 用药史整理
  - 当前用药清单
  - 中草药/保健品使用情况
  - 近期药物变更情况
## 2. 药物选择原则
- 精简用药
  - 建议不超过5种
- 避免非必要用药
  - 慎用OTC药物
  - 避免重复用药
- 优先选择
  - 长效制剂
  - 每日1次给药
  - 高安全性药物
- 规避高风险药物
  - Beers标准药物
  - 抗胆碱能药物
  - 长效苯二氮卓类
  - 可能引发跌倒的药物
## 3. 剂量调整原则
- 小剂量起始
  - 特别注意老年患者
- 缓慢增量
  - "Start Low, Go Slow"
- 根据肾功能调整
  - 使用调整剂量表
- 治疗窗监测
  - 华法林监测方案
  - 地高辛监测方案
## 4. 用药管理原则
- 简化方案
  - 减少用药次数
  - 统一服药时间
- 提升用药依从性
  - 大字标签
  - 分装药盒
  - 智能提醒工具
- 定期药物重整
  - 每3-6个月进行一次
  - 住院/转诊时都需审查
## 5. 监测与随访
- 疗效评估
  - 定期复查指标
  - 设定效果标准
- 不良反应监测
  - 跌倒风险评估
  - 认知功能测试
  - 消化道出血监测
- 药物相互作用筛查
  - CYP450酶系影响
  - 蛋白结合率的变化
## 6. 特殊注意事项
- 优先非药物干预
  - 生活方式的调整建议
  - 物理治疗方案
- 多重用药管理
  - 评估药物相关性
  - 停药试验实施
- 终末期患者的考虑
  - 姑息治疗建议
  - 对症处理措施
## 7. 患者及家属教育
- 明确用药目的
  - 教育患者了解药物作用
- 识别不良反应
  - 识别常见的不良反应
- 避免自我调药
  - 强调医嘱的重要性
- 定期随访的重要性
  - 强调监测和复查